FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN.docx

Pages 4
Views 63
of 4
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Description
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN Tanggal Kunjungan :_________________ Nama Bayi :__________ _ L/P Nama Orang TUa :___________ _ Alamat:____________________ o Umur :________ Berat Badan :_______gram Suhu Badan :______ C Tanyakan: Bayi sakit apa?__________________ Kunjungan Pertama?______ Kunjungan Ulang?_______ PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang dit
Transcript
  FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN Tanggal Kunjungan :_________________ Nama Bayi :__________ _ L/P Nama Orang TUa :___________ _ Alamat:____________________ Umur :________ Berat Badan :_______gram Suhu Badan :______  o C Tanyakan: Bayi sakit apa?__________________ Kunjungan Pertama?______ Kunjungan Ulang?_______ PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN / PENGOBATAN MEMERIKASA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI   Bayi tidak mau mminum atau memuntahkan semuanya     Ada riwayat kejang     Bayi bergerak hanya jika dirangsang     Hitung nafas dalam 1 menit ______ x/menit   - Ulangi jika ≥ 60x/menit, hitung nafas kedua_____x/menit. Nafas cepat. - Nafas lambat (< 30x/menit)   Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat   Bayi merintih    Suhu tubuh ≥ 37,5 o C   Suhu tubuh <35,5 o C   Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak?   Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut   Pusar kemerahan atau bernanah   Ada pustul dikulit APAKAH BAYI DIARE? Ya______ Tidak_____   Sudah diare selama ________ hari   Keadaan umum bayi : - Letargis atau tidak sadar - Gelisah/Rewel   Mata cekung   Cubit kulit perut kembalinya : - Sangat lambat (>2 detik) - Lambat MEMERIKSA IKTERUS :   Bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir (<24 jam)    Kuning ditemukan pada umur ≥24 jam sampai ≤14 hari     Kuning ditemukan pada umur > 14 hari   Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki   Tinja berwarna pucat  PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN / PENGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI     Apakah inisiasi menyusui dini dilakukan ? Ya____ Tidak___   Berat badan menurut umur : - BB/U < - 2 SD _____ - BB/U > - 2 SD _____   Ibu mengalami kesulitan pemberian ASI? Ya____ Tidak____   Apakah bayi diberi ASI? Ya_____ Tidak____ - Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ______Kali   Apakah bayi diberi minum selain ASI ? Ya_____ Tidak____ - Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? _______ kali - Alat apa yang digunakan ? _____________________   Ada luka atau bercak putih (thrush) dimulut   Ada celah bibir atau langit-langit JIKA BAYI : ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24  jam, diberi makanan atau minuman selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur dan tidak ada indikasi dirujuk ke Rumah sakit LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI :   Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ? - Jika tidak, minta ibu menyusui bayinya - Jika ya, minta ibu memberi tahu jika bayi sudah mau menyusui lagi  Amati pemberian ASI dengan seksama Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu.    Lihat apakah bayi menyusui dengan baik     Lihat apakah posisi bayi benar Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik  –  kepala dan tubuh bayi lurus  –  badan bayi menghadap kedada ibu  –  badan bayi dekat ke ibu Posisi salah  –  Posisi benar   Lihat apakah perlekatan benar. Dagu bayi menempel payudara  –  mulut bayi terbuka lebar  –  bibir bawah membuka keluar  –  areola bagian atas tampak lebih banyak Tidak melekat sama sekali  –  Tidak melekat dengan baik  –   Melekat dengan baik   Lihat dan dengar apakah bayi menghisap dalam dan efektif : Bayi menghisap dalam, teratur, diselingi istirahat  –  hanya terdengar suara menelan. Tidak menghisap sama sekali  –  Tidak menghisap dengan efektif  –  Menghisap dengan efektif MEMERIKSA STATUS VITAMIN K 1 Tandai rumput ( √ ) jika sudah diberikan segera setelah lahir ______   Vit K1 diberikan segera setelah lahir  ________ MEMERIKSA STATUS IMUNISASI ( Lingkari imunisasi yang diberikan hari ini ) HB-0 _______ BCG ______ Polio 1 ______ Lingkari imunisasi yang diberikan hari ini  ______________ MEMERIKSA MASALAH KLELUHAN LAIN Nasehati kapan kembali setelah Kunjungan Ulang : ________Hari MEMERIKSA MASALAH ATAU KELUHAN IBU  TATA LAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Tanggal Kunjungan :_________________ Nama Bayi :__________ _ L/P Nama Orang TUa :___________ _ Alamat:____________________ Umur :________ Berat Badan :_______gram Suhu Badan :______  o C Tanyakan: Bayi sakit apa?__________________ Kunjungan Pertama?______ Kunjungan Ulang?_______ PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM   Tidak bisa minum atau menyusu     Memuntahkan semuanya     Kejang     Letargis atau tidak sadar     Ada tanda bahaya umum? Ya___Tidak___ Ingatlah adanya tanda bahaya umum dalam menentukan klasifikasi Ingatlah untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum APAKAH ANAK BATUK ATUA SUKAR BERNAFAS?Ya___ Tidak___   Sudah berapa lama ? ___hari   Hitung nafas dalam 1 menit____x/menit. Nafas cepat?   Lihat tarikan dinding dada kedalam   Dengar adanya stridor APAKAH ANAK DIARE? Ya_____ Tidak______   Sudah berapa lama?____hari   Adakah darah dalam tinja? -   Lihat keadaan umum anak: - Letargis atau tidak sadar - Gelisah atau rewel   Lihat apakah mata cekung?   Beri anak minum: - Tidak bisa minum atau malas minum - Haus, minum dengan lahap   Cubit kulit perut, apakah kembalinya: - Sangat lambat (lebih dari 2 detik)? - Lambat? APAKAH ANAK DEMAM? Ya____ Tidak____ (anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5 0 C) Tentukan Daerah Resiko Malaria : Tinggi  –  Rendah  –  Tanpa Resiko Jika Resiko Rendah atau Tanpa Resiko Malaria, tanyakan :  Apaka anak keluar daerah dalam 2 minggu terakhir? Jika Ya,  tentukan daerah resiko yang sesuai tempat yang dikunjungi. Ambil sediaan darah:  (tidak dilakukan untuk daerah tanpa risiko) Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir. ATAU Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dalam 28 hari terakhir Lakukan pemeriksaan RDT Hasil : RDT (+) / (-) Lakukan pemeriksaan SDM (mikroskopis)   Sudah belapa lama anka demam?____hari     Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari?     Apakah anak pernah mendapat anti malaria dalam 2 minggu terakhir?     Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir?     Lihat dan raba adanya kaki kuduk     Lihat adakah pilek     Lihat tanda-tanda CAMPAK:   - Ruam kemerahan dikulit yang menyeluruh DAN   - Salah satu dari: batuk, pilek atau mata merah  Jaika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir :   Lihat adanya luka di mulut. Jika Ya, apakah dalam atau luas ?   Lihat adakah nanah dimata   Lihat adakah kekeruhan dikornea Klasifikasikan Demam Berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari   Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus?     Apakah ada perdarahan dari hidung atau gusi yang berat?     Apakah anak muntah?   Jika ya: - Apakah sering?   - Apakah berdarah/seperti kopi?     Apakah beraknya berwarna hitam?   Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?   Perhatikan tanda-tanda syok: Ujung ekstermitas teraba dingin dan nadi sangat lemah atau tak teraba.   Lihat adanya perdarahan dari hidung atau gusi yang berat   Lihat adanya bintik perdarahan di kulit (petekie) Jika sedikit dan tidak ada tanda lain dari DBD, lakukan uji Torniket  jika mungkin.  PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? YA____ TIDAK____   Apakah ada nyeri telinga?   Adakah nanah / cairan keluar dari telinga? Jika ya, sudah berapa lama?____hari   Lihat adanya nanah / cairan keluar dari telinga   Raba adanya pembengkakan yang nyeri dibelakang telinga.  MEMERIKSA STATUS GIZI   Lihat pakah anak tampak kurus atau sangat kurus   Lehat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki   Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan: - BB/TB (PB) < -3 SD ______ - BB/TB (PB) ≥ -3 SD - < -2 SD ______ - BB/TB (PB) -2 SD - + 2 SD ______ MEMERIKSA ANEMIA   Lihat adnya kepucatan pada telapak tangan: - Sangat pucat - Agak pucat MEMERISKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)  ____ ____ ____ ____ _____ BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3  ____ _____ _____ _______ DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak  ______ _______ _______ _______ POLIO-1 POLIO-2 POLIO-3 POLIO-4 imunisasi yang diberikan hari ini:  _____________ MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A Dibutuhkan vitamin A: Ya____ Tidak____  Apakah diberi vit. A hari ini? Ya___ Tidak___ MENILAI MASALAH KELUHAN LAIN LAKUKAN PEMBERIAN MAKANAN, jika anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera   Apakah ibu menyusui anak ini? Ya____ Tidak____ Jika ya, berapa kali dalam 24 jam?___kali  Apakah menyusu juga dimalam hari? Ya____ Tidak____   Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya____ Tidak____ Jika ya, makanan atau minuman apa?_________________________________ Berapa kali sehari?____kali  Alat apa yang digunakan untuk memberi makan/minum anak?    Jika anak KURUS   Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak?  _____________________________________________________ Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya____ Tidak____ Siapa yang member makan dan bagaimana caranya?  _____________________________________________________   Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makanan pada anak?   Ya____ Tidak_____ Jika ya, bagaimana?  _______________________________________________________    Nasihati kapan kembali segera Kunjungan ulang : ________ hari  
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x